του Κωνσταντίνου Λούβρου, M.D., medlabnews.gr iatrikanea
Η μυελοΐνωση είναι μια απειλητική για τη ζωή αιματολογική κακοήθεια με συμπτώματα που επιδεινώνονται, επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής και μειώνουν τη συνολική επιβίωση.
Είναι ένας σπάνιος καρκίνος του αίματος που χαρακτηρίζεται από ίνωση του μυελού των οστών, διογκωμένο σπλήνα (σπληνομεγαλία), ενώ οι πιθανές επιπλοκές περιλαμβάνουν κόπωση, πυρετό, νυχτερινή εφίδρωση, δερματικό κνησμό (φαγούρα), πόνο στα οστά, πόνο ή δυσφορία στην κοιλιακή χώρα, και απώλεια βάρους. Η μυελοΐνωση, ανήκει στις σπάνιες παθήσεις. Έχει κακή πρόγνωση και περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές.
Ο μυελός των οστών είναι ένας μαλακός αιμοποιητικός ιστός που γεμίζει τις οστικές κοιλότητες. Ο υγιής μυελός των οστών παράγει αιμοσφαίρια και αιμοπετάλια, η παραγωγή των οποίων ρυθμίζεται μέσω της ελεγχόμενης σηματοδότησης του μονοπατιού JAK-STAT. Στη μυελοΐνωση, κάποιες ουσίες που ονομάζονται κυτοκίνες – μικρές πρωτεΐνες που απελευθερώνονται από τα κύτταρα και επηρεάζουν την αλληλεπίδρασή τους– προκαλούν αύξηση της παραγωγής κυττάρων του αίματος, φλεγμονή και ίνωση. Από εκεί προέρχεται και το όνομα “μυελοΐνωση”: “μυελό-” (μυελός των οστών) και “ίνωση” (συσσώρευση ουλώδους ιστού).
Η αντικατάσταση των φυσιολογικών κυττάρων του μυελού των οστών με ουλώδη ιστό έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της παραγωγής ερυθρών και λευκών αιμοσφαιρίων καθώς και αιμοπεταλίων, η οποία προκαλεί αναιμία, ευαισθησία σε λοιμώξεις και αύξηση των μωλώπων και της αιμορραγίας – χαρακτηριστικά συμπτώματα της μυελοΐνωσης. Για να αντισταθμίσουν αυτή την μείωση, ο σπλήνας και το ήπαρ αυξάνουν την παραγωγή αιμοσφαιρίων και διογκώνονται – φαινόμενο που ονομάζεται σπληνομεγαλία και ηπατομεγαλία, αντίστοιχα.
Μάλιστα, ο σπλήνας ασθενών με μυελοΐνωση μπορεί να διογκωθεί πολύ περισσότερο από το φυσιολογικό μέγεθος –σε ορισμένες περιπτώσεις φτάνει έως και 10 κιλά σε βάρος και 36 εκατοστά σε μήκος– ενώ σε πολλές περιπτώσεις προκαλεί ενόχληση στο άνω αριστερό μέρος της κοιλιακής χώρας ή πόνο στο άνω μέρος του αριστερού ώμου.
Η μυελοΐνωση είναι ένα “μυελοϋπερπλαστικό νεόπλασμα” – μια ομάδα νόσων στις οποίες υπάρχει υπερπολλαπλασιασμός ορισμένων τύπων κυττάρων του αίματος στον οργανισμό με αποτέλεσμα τη διατάραξη της φυσιολογικής τους λειτουργίας – το οποίο είναι αρνητικό στο χρωμόσωμα Φιλαδέλφειας. Άλλες μορφές νεοπλασμάτων που είναι αρνητικές στο χρωμόσωμα Φιλαδέλφειας είναι η ιδιοπαθής θρομβοκυττάρωση και η αληθής πολυκυτταραιμία. Περίπου 10-15% των περιστατικών μυελοΐνωσης εξελίσσονται από ιδιοπαθή θρομβοκυττάρωση ή αληθή πολυκυτταραιμία και ονομάζονται “δευτεροπαθής μυελοΐνωση”. Τα υπόλοιπα περιστατικά ορίζονται ως «πρωτοπαθής μυελοΐνωση».
Πόσοι πάσχουν;
Η νόσος θεωρείται σπάνια, καθώς διαγιγνώσκεται μόλις ένα περιστατικό ανά 133.333 άτομα. Ωστόσο η συχνότητα μπορεί να είναι μεγαλύτερη, καθώς πολλά περιστατικά δεν αναφέρονται, ενώ υπάρχουν περιπτώσεις όπου γίνεται λανθασμένη διάγνωση.
Κατά μέσο όρο, η επιβίωση των ασθενών με μυελοΐνωση κυμαίνεται στα 5 χρόνια μετά την αρχική διάγνωση, ενώ κάποιοι ασθενείς μπορεί να ζήσουν με τη νόσο για δεκαετίες.
Νεότερες ερευνητικές προσπάθειες έχουν ανοίξει τον δρόμο για βαθύτερη κατανόηση και καλύτερη διαχείριση της νόσου.
Συμπτώματα
Ένας ιατρός μπορεί να υποψιαστεί το ενδεχόμενο μυελοΐνωσης όταν κατά τη διάρκεια ιατρικής εξέτασης ρουτίνας διαπιστώσει διόγκωση του σπλήνα (η οποία είναι χαρακτηριστική σε μεγάλο ποσοστό ασθενών) και τιμές κυττάρων αίματος εκτός των φυσιολογικών ορίων.
Οι ασθενείς που είναι συμπτωματικοί μπορεί επίσης να αναφέρουν τα ακόλουθα:
• Αδυναμία, κόπωση, δύσπνοια κατά την άσκηση (π.χ. γυμναστική)
• Απώλεια βάρους
• Νυχτερινή εφίδρωση
• Ωχρότητα (χλωμότητα)
• Ανεξήγητοι μώλωπες, εύκολη αιμορραγία
• Αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης λοίμωξης
• Διογκωμένο ήπαρ, που διαπιστώνεται στα 2/3 των ασθενών
• Σοβαρός πόνος στο άνω μέρος του αριστερού ώμου (ως αντανάκλαση πόνου στον σπλήνα, σε κάποιες περιπτώσεις λόγω ανεπαρκούς ροής αίματος)
• Πόνος στα οστά, ιδιαίτερα στα κάτω άκρα (σπάνια)
Τα αποτελέσματα μιας πλήρους αιματολογικής εξέτασης που υποδεικνύουν διάγνωση μυελοΐνωσης συχνά περιλαμβάνουν χαμηλά επίπεδα ερυθρών αιμοσφαιρίων (αναιμία), υψηλά επίπεδα λευκών αιμοσφαιρίων (λόγω αυξημένης φλεγμονής), υψηλά ή χαμηλά επίπεδα αιμοπεταλίων, ερυθρά αιμοσφαίρια αφύσικου σχήματος, καθώς και άωρα ερυθρά και λευκά αιμοσφαίρια. Οι αιματολογικές εξετάσεις μπορεί να δείξουν επίσης μη φυσιολογικά επίπεδα άλλων ουσιών.
Η διάγνωση συνήθως συμπληρώνεται με αναρρόφηση και βιοψία μυελού των οστών.
Αντιμετώπιση
Οι ασθενείς που δεν εμφανίζουν συμπτώματα συνήθως δεν υποβάλλονται σε θεραπεία, και οι περισσότεροι παραμένουν σταθεροί για χρόνια χωρίς να απαιτείται θεραπεία. Στους ασθενείς με συμπτώματα, στόχος της θεραπείας είναι η μείωση του μεγέθους του σπλήνα, η ανακούφιση των συμπτωμάτων, η βελτίωση της ποιότητας ζωής, η μείωση του κινδύνου επιπλοκών και η βελτίωση της επιβίωσης.
Οι διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές για τη μυελοΐνωση είναι περιορισμένες, ενώ σχετίζονται με σημαντικές παρενέργειες όπως διογκωμένο ήπαρ (ηπατομεγαλία), υπνηλία, δυσκοιλιότητα, κόπωση, αίσθηση καύσου ή νυγμού (παραισθησία) και χαμηλό επίπεδο λευκών αιμοσφαιρίων (λευκοπενία). Η αντιμετώπιση της ασθένειας μέχρι πρόσφατα αφορούσε μόνο στην υποστήριξη των ασθενών με μεταγγίσεις, σε φαρμακευτική αγωγή που σε μερικές περιπτώσεις βοηθά στην άνοδο του αιματοκρίτη, και σε ήπια χημειοθεραπεία για την ελάττωση του μεγέθους του σπλήνα.
Συγκεκριμένα, η χρήση των ανδρογόνων (danazol) και της κορτιζόνης μπορεί να αυξήσει τον αιματοκρίτη σε ένα ποσοστό ασθενών, και να συμβάλει στην αποφυγή των μεταγγίσεων. Η υδροξυουρία μπορεί να μειώσει το μέγεθος του σπλήνα, αλλά δεν επηρεάζει κατά κανόνα τα συμπτώματα της ασθένειας, ενώ δεν παύει να είναι ένα χημειοθεραπευτικό φάρμακο με όλες τις πιθανές επιπλοκές του. Η μεταμόσχευση μυελού των οστών από υγιή δότη μπορεί να θεραπεύσει την ασθένεια, αλλά εφαρμόζεται μόνο σε μικρό ποσοστό ασθενών (λιγότερο από το 10%) που έχουν επαρκή φυσική κατάσταση και την κατάλληλη ηλικία για να ανταπεξέλθουν στις δυσκολίες της μεταμόσχευσης.
Τα τελευταία χρόνια, κυκλοφορεί στην ελληνική αγορά το ruxolitinib, η πρώτη φαρμακευτική θεραπεία για ασθενείς με μυελοΐνωση, που στοχεύει άμεσα στον υποκείμενο μηχανισμό της νόσου.
Στο 57ο Συνέδριο της Αμερικανικής Εταιρείας Αιματολογίας (ASH), στο Ορλάντο της Φλόριντα, παρουσιάστηκαν τα αποτελέσματα 5ετούς παρακολούθησης της μελέτης COMFORT – II (μελέτη φάσης ΙΙΙ με ruxolitinib), Σύμφωνα με την μελέτη, η πενταετής θεραπεία με ruxolitinib παρείχε όφελος συνολικής επιβίωσης για τους ασθενείς με μυελοΐνωση και παρουσίασαν 33% μείωση του κινδύνου θανάτου και περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς με μυελοΐνωση (53,4%) παρουσίασαν επίσης σημαντικές μειώσεις (≥35%) στο μέγεθος του σπλήνα με τη θεραπεία με ruxolitinib, και διατήρησαν αυτό το όφελος για παρατεταμένα χρονικά διαστήματα (διάμεση διάρκεια 3,2 έτη). Επίσης παρουσίασε μια κλινικώς σημαντική βελτίωση στη βαθμολογία συμπτωμάτων για τη μυελοΐνωση – δύο σημαντικοί θεραπευτικοί στόχοι για τους πάσχοντες από μυελοΐνωση. Σε αυτή τη μελέτη Φάσης ΙΙΙ, ο βαθμός ίνωσης του μυελού των οστών που αποτελεί κύριο δείκτη ελέγχου της νόσου στη μυελοΐνωση, βελτιώθηκε (15,8%) ή διατηρήθηκε (32,2%) σε σχεδόν μισούς από τους ασθενείς που ακολούθησαν μακροχρόνια αγωγή με ruxolitinib.
“Δεδομένου ότι οι ασθενείς με μυελοΐνωση έχουν μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης και διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών, τα αποτελέσματα 5ετούς παρακολούθησης της μελέτης COMFORT-II δείχνουν ένα μακροπρόθεσμο όφελος της θεραπείας με ruxolitinib, το οποίο έχει σημασία για τους ασθενείς με μυελοΐνωση,” δήλωσε η ερευνήτρια Claire Harrison, MD, Consultant Hematologist, Guy’s and St. Thomas’ NHS Foundation Trust, London. “Τα στοιχεία αυτά συμβάλλουν στην επιβεβαίωση του σημαντικού ρόλου που παίζει το ruxolitinib σε αυτούς τους δύσκολα διαχειρίσιμους ασθενείς.”
Όλες οι ανεπιθύμητες ενέργειες (AEs) ήσαν σε συμφωνία με τις προγενέστερες αναλύσεις της θεραπείας με ruxolitinib σε ασθενείς με μυελοΐνωση. Οι πιο συχνές AEs στους ασθενείς που λάμβαναν ruxolitinib είτε μετά την τυχαιοποίηση είτε μετά τη μετάβαση από το σκέλος της καλύτερης διαθέσιμης θεραπείας στο ruxolitinib ήταν θρομβοκυτταροπενία (52,4%), αναιμία (49,2%), διάρροια (35,6%) και περιφερικό οίδημα (33,0%). Οι πιο συχνές 3ου/4ου βαθμού ανεπιθύμητες ενέργειες συμπεριλάμβαναν αναιμία (22,5%), θρομβοκυτταροπενία (15,2%), πνευμονία (5,8%), γενική επιδείνωση της κατάστασης υγείας (4,2%) και αναπνευστική δυσχέρεια (4,2%)
Σε ξεχωριστή μελέτη Φάσης ΙΙΙ, που θα παρουσιαστεί σε επόμενο συνέδριο, το ruxolitinib, πέτυχε το πρωτεύον καταληκτικό σημείο – ασθενείς με αληθή πολυκυτταραιμία (ΑΠ) με αντοχή ή δυσανεξία στην υδροξυουρία, χωρίς διογκωμένο σπλήνα, οι οποίοι έλαβαν θεραπεία με ruxolitinib διατήρησαν έλεγχο του αιματοκρίτη τους δίχως την ανάγκη αφαιμάξεων.
“Η αυξανόμενη έρευνα επιβεβαιώνει τα οφέλη του ruxolitinib για ασθενείς με σπάνιες αιματολογικές κακοήθειες, όπως η μυελοΐνωση και η αληθής πολυκυτταραιμία, οι οποίοι έχουν περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές,” δήλωσε ο Alessandro Riva, MD, επικεφαλής του Τμήματος Ανάπτυξης & Ιατρικών Υποθέσεων της Novartis Oncology παγκοσμίως. “Εκτός από την επίδειξη μακροχρόνιου οφέλους στην μυελοΐνωση, το ruxolitinib επέδειξε τη δυνατότητα να ωφελεί έναν ευρύτερο πληθυσμό ασθενών με αληθή πολυκυτταραιμία, γεννώντας ελπίδες σε μία ακόμα κοινότητα ανεπαρκώς εξυπηρετούμενων ασθενών.”
Το ruxolitinib είναι ένας από του στόματος αναστολέας των κινασών της τυροσίνης JAK 1 και JAK 2. Εγκρίθηκε από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή τον Αύγουστο του 2012 για τη θεραπεία της σχετικής με τη νόσο σπληνομεγαλίας ή συμπτωμάτων, σε ενήλικες ασθενείς με πρωτοπαθή μυελοΐνωση (επίσης γνωστή ως χρόνια ιδιοπαθής μυελοΐνωση), μυελοΐνωση μετά από αληθή πολυκυτταραιμία ή μυελοΐνωση μετά από ιδιοπαθή θρομβοκυττάρωση. Επιπλέον, στις 23 Ιανουαρίου 2015 το ruxolitinib έλαβε θετική γνωμοδότηση από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή για την θεραπεία ενήλικων ασθενών με αληθή πολυκυτταραιμία, οι οποίοι παρουσιάζουν αντοχή ή δυσανεξία στην υδροξυουρία. Το ruxolitinib είναι εγκεκριμένο σε περισσότερες από 95 χώρες για ασθενείς με μυελοΐνωση, συμπεριλαμβανομένων κρατών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, του Καναδά, της Ιαπωνίας και κρατών της Ασίας, της Λατινικής και της Νότιας Αμερικής, καθώς και σε 49 χώρες για ασθενείς με ΑΠ, συμπεριλαμβανομένων κρατών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, της Ιαπωνίας και του Καναδά. Η ακριβής ένδειξη του ruxolitinib ποικίλει από χώρα σε χώρα.
Το φάρμακο καλύπτεται 100% στην χώρα μας.
